Lesões do Plexo Braquial

Talvez você já ouviu falar de lesão do plexo! Algo específico, requer tratamento de um especialista em microcirurgia bem treinado. Na maioria dos casos, há necessidade de tratamento cirúrgico (na verdade, múltiplas cirurgias).

Vou explicar o que é o plexo braquial de forma coloquial, para que você realmente entenda. Farei comparações com objetos e estruturas que todos conhecemos. Mas reforço: não se trata de um texto científico. Se seu objetivo é conhecer a lesão de forma acadêmica, não hesite em fazer uma busca em plataformas adequadas para isso.

Quando você pensar em nervo, pense em eletricidade! Sim, o nervo conduz eletricidade. Poderia ser comparado a um cabo condutor de energia. Mas não é grosseiro como um fio de cobre que conduz a energia elétrica para a sua casa. Trata-se de uma estrutura muito delicada. Mais delicada que uma fibra óptica, por exemplo. Pense quão delicada é uma estrutura que precisa ser reparada (para não dizer emendada) com auxílio de microscópio e um fio de sutura mais fino que o seu fio de cabelo! A eletricidade que um nervo conduz tem 2 principais funções que nos interessam nesse momento: tato (sensibilidade) e possibilitar que alguns motores funcionem. Esses motores são, na verdade, os músculos. Você já viu algum motor funcionar sem algum tipo de energia? Não tem como.

Os músculos se transformam em tendões, que são cabos de aço. Quando a eletricidade dá o comando, o músculo se contrai e através do tendão (que vai do músculo até o osso) gera movimento nas articulações. Comparando:

Sabe, então, o que é o plexo braquial? É o conjunto de “fios de eletricidade”, ou seja, nervos, que saem da medula espinhal ao nível do pescoço (cervical) e vão em direção ao membro superior para supri-lo de eletricidade. Essa fiação é complexa, dividida em diferentes seguimentos (raízes, troncos, divisões, fascículos ou cordões e ramos terminais ou nervos propriamente ditos), que se unem e se separam de diversas formas. 

Resumindo de forma rude. A tronco superior supre o ombro; o médio abastece o cotovelo e punho; e o inferior dá função à mão.

Agora que você tem em mente as estruturas capazes de gerar movimento e dar sensibilidade ao membro superior, vamos falar das Lesões do Plexo Braquial – vou abreviar para LPB.

Essa lesão pode ser leve, passageira e se resolver espontaneamente quando o nervo é apenas estirado, mas não se rompe. No entanto, devo afirmar que, frequentemente, uso no consultório a seguinte frase: “um nervo lesado, por melhor que se recupere, nunca será normal”. Essa lesão mais leve, é identificada em exames com a palavra neuropraxia.

Em outras situações, o nervo é estirado e apenas estruturas internas do nervo se rompem, mas se o olharmos, por fora, veremos continuidade. É como se o nervo fosse formado por milhares de “fiozinhos” – alguns deles se rompem e outros não. A isso chamamos de axonotmese. Situação um pouco mais grave, que pode ou não se recuperar, parcialmente, sem cirurgia.

Ainda, temos a neurotmese: situação em que o nervo perde a continuidade; é literalmente rompido, cortado... o fio de eletricidade é arrebentado! Se não for reparado, não há chances de recuperação.

                O pior de todos os cenários ocorre quando o nervo (raiz nervosa) é arrancado diretamente da medula espinhal. Não existe possibilidade de reparo na medula. Trata-se da avulsão de raiz.

Em nosso meio, as LPB se dão, principalmente, devido à acidentes de motocicleta. Mas qualquer trauma que provoque o estiramento dos nervos, pode gerar esse tipo de lesão. Os nervos são “esticados” até serem danificados, perdendo a função. Assim, ocorre perda de força ou movimentos no membro e perda da sensibilidade / dormência.

Uma LPB pode acometer todos os nervos que vão para o membro superior (lesão total – é a mais comum) ou apenas uma ou um conjunto de estruturas. Por exemplo: um paciente vítima de acidente de moto que sofreu LPB pode perder a função motora e sensibilidade de todo o membro ou pode perder apenas a função do ombro; outros, perdem a função apenas da mão. É importante salientar que na lesão total, o tipo de lesão pode ser misto. Explicando melhor: as raízes nervosas que suprem o ombro são totalmente rompidas e as que inervam o ombro e o cotovelo são apenas estiradas. Assim, a probabilidade de recuperação para o ombro será inferior aos demais segmentos.

Onde podemos atuar??? Existem alguns medicamentos que favorecem a recuperação dos nervos. Podemos utilizá-los tanto nos casos de recuperação espontânea, quanto no pós-operatório. A reabilitação (fisioterapia e terapia ocupacional) também é peça fundamental no tratamento – deve ser prescrita sempre. Agora, vou esboçar noções de algumas das possibilidades cirúrgicas.

Em casos de neuropraxia ou lesões parciais, apenas liberar o nervo dos tecidos vizinhos que podem estar aderidos (pregados) e comprimindo o nervo pode ser suficiente: chamamos esse procedimento de neurolise – limpeza ao redor do nervo. Nas axonotmeses, frequentemente, nos deparamos com um dilema. Na região da lesão, comumente existe um pequeno nódulo no interior do nervo (neuroma) – um tumor formado a partir de elementos lesados. Eis a questão: passa energia através desse neuroma suficiente para uma função motora adequada no membro? Se a percepção for que SIM, devemos mantê-lo. Se NÃO, devemos ressecar o neuroma e conectar os cotos do nervo; e isso traz todas as dificuldades e implicações de uma regeneração neural. Na lesão total do nervo, neurotmese, devemos conectar as extremidades rompidas. Mas nunca é simples assim. Quase sempre, o tempo prolongado de lesão promove um encurtamento dos nervos. Assim, não conseguimos unir as extremidades lesadas para o reparo. Dessa forma, precisamos utilizar enxerto de nervo (retirado de algum lugar não essencial) para interpor entre os cotos a serem unidos – o que piora o prognóstico de recuperação.

Obs.: é comum que esse enxerto seja retirado da perna – nervo sural. Trata-se de um nervo puramente sensitivo (não fornece eletricidade para músculo). Assim, a única sequela após sua retirada é a perda de sensibilidade/dormência, na face lateral do pé.

Uma opção cirúrgica mais recente mudou a história da lesão do plexo braquial, por possibilitar resultados melhores e mais previsíveis. Trata-se das neurotizações. Mas o que é isso? Ao invés de emendar um nervo rompido (com ou sem o uso de enxerto) ou mesmo nos casos de avulsão de raízes (quando é impossível emendar), tiramos um nervo de um músculo com função dispensável (ou menos importante) e conectamos na parte distal do nervo lesado que desejamos reparar. Vou explicar com uma comparação e, depois, ao ver as figuras você irá compreender perfeitamente. Pense que o fio que leva eletricidade para o seu banheiro foi rompido no meio do caminho e danificado ao longo de 2 metros – sem possibilidade de emenda. Ao invés de comprar outro fio e fazer toda a fiação novamente ou um pedaço de 2 metros para substituir a fiação danificada, na neurotização, você pega parte da eletricidade daquele quarto de visitas (quase nunca utilizado) e joga diretamente no seu banheiro que está no escuro. Genial né? Existe várias possibilidades de doadores; dentro e fora do plexo braquial.  

Em um fio de cobre, quando realizamos uma emenda e ligamos o interruptor, a eletricidade passa, imediatamente, pelo local reparado. No nervo não é assim. Está longe disso! Quando fazemos um reparo em um nervo rompido, após algumas semanas, inicia-se o processo de regeneração do nervo. Cada um dos milhares (ou milhões) de “fiozinhos” de dentro do nervo começam a se regenerar em direção a parte do nervo mais próxima da mão - distal (antes desligada da parte do nervo mais próxima ao ombro - proximal). Essa regeneração acontece, em média, na velocidade de 1 mm ao dia. Parte disso se deve ao fato de que a matéria prima para a restauração do nervo vem, vagarosamente, da parte inicial do nervo (próximo a medula espinhal/coluna cervical).

Tudo certo e compreendido até então. Se você é uma pessoa esperta e curiosa, irá concluir: “ok; após o reparo, seja ele qual for, a regeneração se inicia. Por mais demorado que seja, um dia, esse fio condutor estará totalmente pronto para receber e conduzir a eletricidade até os músculos”. Boa conclusão. É verdadeira para a maioria dos reparos. Em alguns, mesmo com o nervo reparado, não existirá regeneração (ou será de má qualidade).  Mesmo nos casos com boa regeneração existe “uma pedra no meio do caminho”. Para a energia passar do nervo para o músculo, e aí promover contração e movimentos, existe um “transformador”. O que dificulta é que se esse transformador, conhecido como placa motora, ficar mais de 1 ano (até 2 anos na melhor das hipóteses) sem receber eletricidade, ele se degenera e é destruído. Esse processo é irreversível. Assim, mesmo que a eletricidade chegue até o músculo,  após a destruição da placa motora, a energia não passa para o músculo e não ocorre contração muscular ou movimento. Daí a urgência no tratamento correto quando falamos de lesão de nervo ou de plexo braquial.

Lesão e tratamento complicado, hein? Confesso que simplifiquei bastante para que você pudesse entender. Apenas pincelei sobre o tratamento cirúrgico. As possibilidades são muitas. Sem falar nas cirurgias ortopédicas necessárias após a regeneração dos nervos (aquelas em que abordamos tendões, ossos, articulações e não nervos).

Se você tem uma Lesão no Plexo Braquial, precisa consultar-se com um especialista para entender onde a sua lesão se encaixa e quais as opções de tratamento (cirúrgicas ou não!). Atualmente, trato esse tipo de lesão no hospitais: CRER, HUGOL e Hospital de Acidentados Clínica Santa Isabel (todos em Goiânia-GO). É muito importante salientar que sempre sou auxiliado (ou auxilio) por uma grande equipe multidisciplinar. Nas cirurgias, sempre somos vários médicos trabalhando em conjunto! 

 Quer entender esse tipo de lesão de uma outra forma? Existe uma revista ilustrativa desenvolvida por uma equipe ligada a USP que pode te ajudar: CLIQUE AQUI

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